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    深圳市社會保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法

    信息來源: 更新時間:2017-06-16 17:06 【字體: 【內容糾錯】

    深圳市社會保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法

    第一章  總 則

      第一條 為進一步加強和規范深圳市社會保險定點醫療機構管理,建立誠信社會保險醫療服務體系,根據《深圳市社會醫療保險辦法》和國家、廣東省有關規定,結合實際,制定本辦法。

      第二條 本辦法適用于與本市社會保險經辦機構簽訂《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》(以下簡稱《協議書》)的定點醫療機構的信用等級評定管理工作。

      第三條 定點醫療機構信用等級評定,遵循公開、公平、公正的原則,對相同類別的定點醫療機構,按照統一內容、程序和標準進行評定。

      第四條 定點醫療機構信用等級分為AAA、AA、A和B級四個等級,按信用等級實施分類管理。

    第二章  評定內容

      第五條 本市定點醫療機構簽訂《協議書》且生效滿一年以上的,應當按照本辦法規定進行信用等級評定。

      定點醫療機構所屬分支機構單獨進行信用等級評定。

      定點醫療機構所屬科室、社區健康服務中心、社區醫療服務站等不單獨進行信用等級評定,其社會保險醫療服務行為視為定點醫療機構的行為,納入定點醫療機構的信用等級評定范圍。

      單位醫務室、中醫館、診所等醫療機構不進行信用等級評定。

      第六條 市社會保險經辦機構以定點醫療機構及其相關人員遵守社會保險醫療服務規定和履行《協議書》情況為主要依據,結合定點醫療機構日常開展社會保險醫療服務的工作量、服務量和服務滿意度,以及違規查處情況等,對定點醫療機構的信用等級進行綜合評定。

      綜合評定總分值(以下簡稱評定總分值)為200分,包括指標考評、現場考評和滿意度考評三部分。

      第七條 指標考評部分占評定總分值的40%。根據《協議書》規定的住院次均醫保總費用、生育分娩次均醫保費用、少兒住院次均醫保費用、住門比、每門急診人次平均特檢費用、低費用住院人次占住院總人次的比例、社區門診統籌基金支付率、社區門診統籌基金報銷比例、次均門診費用增長率、次均門診材料費增長率、次均門診檢查費增長率、次均住院費用增長率、次均住院材料費增長率、次均住院檢查費增長率、參保人個人自費費用占醫療總費用的比例等標準執行情況,按《深圳市社會保險定點醫療機構信用等級評定標準》(以下簡稱《評定標準》)對定點醫療機構進行評分。

      第八條 現場考評部分占評定總分值的40%。根據定點醫療機構為提供社會保險醫療服務所制定的各項管理制度、措施、工作計劃、總結及其具體落實情況,所配置的管理人員、機構和各項設施情況,工作人員掌握、執行社會保險醫療服務規定的情況,病歷、處方等的檢查情況,包括日常監督檢查、聯合檢查、交叉檢查及違規查處情況等,按《評定標準》評分。

      第九條 滿意度考評部分占評定總分值的20%。按《參保人對深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務滿意度問卷調查表》(以下簡稱《滿意度表》)進行問卷調查,按調查結果和《參保人對深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務滿意度問卷調查表評分標準》(以下簡稱《滿意度標準》)對定點醫療機構進行滿意度評分。

      第十條 定點醫療機構按以下類別分組進行信用等級評定,市屬綜合醫院、市屬專科醫院、區屬綜合醫院、區屬婦幼保健院、區屬中醫院、區屬慢病院、街道二級醫院、街道一級醫院、社會辦醫院、計生中心、門診部(含獨立社康中心)。

      第十一條 定點醫療機構評定總分值在180分以上的,評定為社會保險定點醫療機構信用等級AAA級單位;分值為150分以上,不到180分的,評定為AA級;分值為120分以上,不到150分的,評定為A級;不到120分的,評定為B級。

    第三章  評定組織與程序

      第十二條 定點醫療機構信用等級評定按下列規定進行:

      (一) 滿意度考評部分由市社會保險經辦機構按照《滿意度表》進行問卷調查,并按《滿意度標準》進行評分;

      (二) 指標考評部分由市社會保險經辦機構根據定點醫療機構近2個醫療保險年度對《協議書》各項標準執行的情況,按照《評定標準》進行評分;

      (三) 現場考評部分由市社會保險經辦機構組織其工作人員、部分定點醫療機構醫療保險管理人員和醫療保險專家代表組成市社會保險醫療機構評定小組,按照《評定標準》在現場對定點醫療機構進行考評;

      (四) 市社會保險經辦機構依據上述滿意度評分、指標評分和現場評分等初步評定各定點醫療機構相應等級結果,并將初步評定的等級結果及分值向社會進行公示,公示時間不少于7天。公示期內,定點醫療機構對初評結果有異議的,可向市社會保險經辦機構申請復核,市社會保險經辦機構應在接到申請的10個工作日內組織3至5名醫療保險專家組成復核小組對初評結果進行復核。定點醫療機構對復核結果仍有異議的,可在收到復核結果5個工作日內向市社會保險行政部門申請最終裁定。

      (五) 市社會保險經辦機構將公示后的結果向社會公布。 

    第四章  信用等級管理

      第十三條 對AAA級定點醫療機構按下列規定進行管理:

      (一) 按醫療機構上一個醫療保險年度月平均醫保費用的100%預先撥付醫療保險償付費用,并實行差額結算;

      (二) 醫療保險年度年終清算時全額償付與社會保險醫療服務質量掛鉤的醫療費用(以下簡稱質量掛鉤金);

      (三) 采取專項檢查的方式對其醫療服務醫療保險服務內容進行監督檢查;

      (四) 通過市社會保險機構網站及其他媒體向社會宣傳AAA級定點醫療機構。

      第十四條 對AA級定點醫療機構按下列規定進行管理:

      (一) 按醫療機構上一個醫療保險年度月平均醫保費用的100%預先撥付醫療保險償付費用,并實行差額結算;

      (二) 醫療保險年度年終清算時全額償付質量掛鉤金;

      (三) 采取定期檢查和專項檢查相結合的方式對其醫療保險服務內容進行監督檢查。定期檢查至少每半年檢查一次,每次檢查住院病歷數量為:三級醫院100份、二級醫院80份、一級醫院50份;每次檢查門診處方數量為:三級醫院300份、二級醫院200份、一級醫院100份、門診部等50份。

      第十五條 對A級定點醫療機構按下列規定進行管理:

      (一) 按醫療機構上一個醫療保險年度月平均醫保費用的50%預先撥付醫療保險償付費用,并實行差額結算;

      (二) 醫療保險年度年終清算時償付質量掛鉤金的80%;

      (三) 采取定期檢查和專項檢查相結合的方式對其醫療保險服務內容進行監督檢查。定期檢查至少每季度檢查一次,每次檢查住院病歷數量為:三級醫院200份、二級醫院150份、一級醫院100份;每次檢查門診處方數量為:三級醫院500份、二級醫院400份、一級醫院200份、門診部等100份。

      第十六條 市社會保險經辦機構對B級定點醫療機構督促整改,不予預先撥付醫療保險償付費用,不予償付質量掛鉤金,并加大監督檢查力度,每兩個月進行一次定期檢查,檢查數量不低于檢查時段醫療機構病歷處方數量的15%。

      第十七條 市社會保險經辦機構對不須參加評定的定點醫療機構不予預先撥付醫療保險償付費用,全額償付質量掛鉤金,并采取定期檢查和專項檢查相結合的方式對其醫療保險服務內容進行監督檢查,定期檢查頻次及病例、處方數量參照AA級定點醫療機構的有關規定執行。

      第十八條 市社會保險經辦機構依據評定結果對AAA級定點醫療機構發放一次性獎勵金,具體獎勵辦法另行制定。

      第十九條 定點醫療機構(含醫療機構及其參評下屬分支機構)在服務過程中出現違反社會醫療保險有關規定的情形,被市社會保險經辦機構限期整改、通報批評的,或經連續3次病歷處方抽查,其合格率AAA級單位低于95%、AA級單位低于85%、A級單位低于75%的,該評定年度內其信用等級按序下調一個等級。

      定點醫療機構因違反規定被暫停社會醫療保險定點資格的,自其被暫停社會醫療保險定點資格之日起,按B級定點醫療機構管理。

      定點醫療機構在信用等級評定中有嚴重弄虛作假行為的,在該評定周期內直接定為B級。

      定點醫療機構信用等級變更的,市社會保險經辦機構應自確認其信用等級變更之日起10日內向社會公布變更結果。

      第二十條 定點醫療機構應當將市社會保險經辦機構統一制作的信用等級評定標牌掛于醒目位置,引導參保人就醫。

    第五章  附 則

      第二十一條 定點醫療機構信用等級每2個醫療保險年度評定一次。

      第二十二條 定點醫療機構信用等級評定結果自公布之日起至下一評定結果公布之日內有效。評定結果適用于有效期內的年終清算。

      第二十三條 市社會保險經辦機構建立定時通報制度,向衛生等相關行政主管部門通報信用等級評估狀況及定點醫療機構的不誠信行為。

      市社會保險經辦機構建立定點醫療機構及相關人員信用檔案,公布定點醫療機構的信用等級評定情況,并提供查詢服務。

      第二十四條 市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行管理。

      定點零售藥店的信用等級評定管理參照本辦法有關定點醫療機構信用評定的等級、組織管理等規定執行。定點零售藥店的信用等級評定以醫藥公司(總部)為單位,非連鎖店不進行信用等級評定。

      第二十五條 本辦法自公布之日起施行,有效期5年。《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》(深人社規〔2012〕22號)自本辦法實施之日起廢止。

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